读书摘录

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面痛

Post by dreamsxin » Mon Jun 25, 2018 8:59 am

面痛主要指颜面整体或部分疼痛,最常见于三叉神经痛。面部疼痛的病因病机,主要责之于风热挟痰阻络、风寒挟痰阻络、肝郁化火、气虚血瘀诸方面。由于有寒、热、虚、实之不同,故在问诊时还应询问疼痛的性质,这在本证诊察中占有重要地位。如有呈阵发性、烧灼样或刀割样痛者;有呈抽掣样阵发性疼痛、剧痛、遇冷加重者;有灼痛、遇怒加重者;有其痛日久,痛如锥刺,固定不移者。故通过疼痛性质的询问,即可依次鉴别导致面痛的上述四因。也要询问伴随的兼症,如痛时面红汗出,口干尿赤者为风热挟痰阻络;如痛时心烦胁胀,多为肝郁化火;若痛时兼有气短,面晦舌暗者为气虚血瘀证。

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目部感觉问诊法

Post by dreamsxin » Mon Jun 25, 2018 9:03 am

目部感觉异常以目痛为多,证情复杂,故应详细询问,才能明确诊断。
1.目痛 除疼痛的一般问诊内容外,尤其应当注意问目痛的性质,若隐隐作痛,其红不甚者为虚;痛如针刺,持续不止者为火邪有余;胀痛如暴裂,多为气火上逆;眼球坠痛似脱多为肝胆火热。次要问目痛放散的部位,若目痛连及目眦,属少阳经受邪;痛连巅顶后项者为太阳经受邪;痛连额鼻齿者,属阳明经受邪;连及巅顶兼见呕吐清涎者为肝胃虚寒。对目痛伴见主要兼症也不要忽视,如兼畏寒、呕吐清涎者,属虚寒;兼烦闷者为肝气实;兼畏寒者为阳虚;食后痛者为实;饥饿时痛者为虚;兼二便不利者为实火内燔;兼二便清利者为阳虚内寒或虚火上浮;如果头痛如劈,目痛如锥,甚则眼前昏黑,只辨“三光”者,称为“雷头风”等。
2.目痒 目痒多属风邪为患,也有虚实之分。对此症的问诊着重询问痒时伴见的兼症,以辨别此症属血虚生风,或湿热内蕴兼受风邪,或虚火入络,或眼内寄生虫(又叫“腊目”)。有时也应询问发作的时间,有无发作规律等。如常发于春夏,过时即愈,或不治自愈,翌年再发,如此反复者,即为“时复症”。
3.目涩 目涩一症,亦有寒热虚实之分,应重点询问伴见兼症以别之,如有无赤痛目痒、流泪畏光,干涩不爽、瞬目频频、不能久视、外观红肿或伴有白睛微红微痒者。通过上述兼症的询问,方可辨别此症是属风热外袭、肝火上攻、水亏血虚、肺阴不足或肝肾阴虚。此外,若小儿眼干涩刺痒,目眨频频,能食而瘦,掩面而卧,午后潮热,羞明喜暗者,为“疳疾上目”,乃由脾虚肝旺所致。 4.目胀 目胀是自觉眼珠憋胀不爽,时发时止,甚则眼珠胀痛剧烈难忍,也称为“神珠自胀”。此症在绿风内障、青风内障、黑风内障、黄风内障、雷头风、偏头风及眉棱骨痛等疾病中均可出现,临床要结合病史、程度、兼症及视力综合询问辨之。

(二)目部分泌物问诊法
眼睛的分泌物指眼眵和流泪。问诊时主要从量之多少、质地之稀稠、色泽及兼症方面询问。 有眼眵者虽多热,但有虚实之分。若多而干结者为肺经实热;若量多色黄如稠脓者,为肺胃热毒炽盛;若量多而胶黏,则为脾肺湿热。 流泪者有寒热虚实之分,亦有外感内伤之别。若泪热如汤者,多为风热壅盛;兼赤肿疼痛者,肝经实热上攻居多;兼目痒多系肝经血虚有热。迎风流泪兼目痒或睑肿者,多因风邪外侵。冷泪长流,拭之不断,多属气血不足;时流冷泪,兼见目昏,多为肝肾两亏。

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耳部问诊法

Post by dreamsxin » Mon Jun 25, 2018 9:07 am

(一)耳鸣问诊法 耳鸣是指患者自觉耳内有声鸣叫,或如潮水响,或如蝉鸣的感觉。问耳鸣时应询问耳鸣音调的高低强弱,耳鸣呈高音调,多为肝肾或心肾虚损,气血不足之证;呈低音调,多属肝胆热盛,邪气壅实。问耳鸣发病缓急:若发病急骤,鸣声较大者多属肝胆火盛,或痰火上扰清窍;若鸣声缓而久者,多为肾虚。问耳鸣病程长短,病程短者属实、属热;病程长者属虚。问按压时耳鸣的反应:若暴鸣声大,手按之更甚者,属实证,多为肝胆三焦火扰;若鸣声小,按之暂减,后又复作者多为肾气亏虚。问与耳鸣的主要兼症:若耳鸣兼头晕、头胀、面红目赤、口干口苦、烦躁易怒者为肝胆火盛;若耳鸣渐作,兼胸脘痞闷、恶心呕吐、纳呆便溏为脾湿气陷;若兼头晕、健忘、腰膝酸软者为肾精亏虚,肾气不足证。 (二)耳聋问诊法 耳聋是指听觉大减或丧失,可由外感、内伤等多种疾患所致。需问耳聋发病之骤缓,突然暴聋者,多属实证,可见于伤寒少阳证,或温病邪热蒙蔽清窍证,也可见于七情化火,肝火上扰证;发病缓慢持久者为肾虚。问伴见的主要兼症,伴鼻塞、头痛者为外感风寒证,伴咽痛、口渴者为外感风热证;伴口苦、头胀头晕等为肝火上炎证;伴头晕目眩、气短乏力,面色晄白者为气血两虚;伴耳鸣、腰膝酸软者为肾精不足;若老年人耳聋则为生理衰退。 此外,耳痛、耳胀(耳内胀闷堵塞,以胀闷为主)等的问诊方法均应参照耳鸣、耳聋病进行询问。

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董廷瑶运用生脉散经验

Post by dreamsxin » Fri Jun 29, 2018 7:29 am

作者/宋知行

生脉散为董廷瑶老师临床常用的方剂之一。方中主药人参,扶元益气;麦冬甘凉,滋阴养液;五味子酸温,收敛生津。盖小儿稚阴未长,而生机蓬勃,故营液易亏;其若感邪较深,耗损肺胃阴津,或体气虚弱,心肾精气难复,均需首重顾及气阴。

此时,生脉散有很大的使用价值。其间人参一般可投党参、太子参;但阴液大亏者,以西洋参、皮尾参为宜,或珠儿参亦佳;仅见肺阴不足者,可用南北沙参代之。至于复方的使用,及各种配伍变化,董师经验甚富,试作简介如下。

1.肺阴不足

肺金气阴亏少之咳嗽、气短、易汗,是本方的对治之症。其时痰浊初化,而肺阴已伤;或喘哮虽平,而气阴两耗,可现渴饮便干,二脉濡细,舌净苔少,或质红而燥,甚则花剥。本方配入百合、花粉之类养阴,杏仁、川贝、紫菀、竹茹止咳肃肺。若痰浊尚盛者,则可与补肺阿胶散相合。在肺表虚弱,动辄汗多时,可伍玉屏风散;兼有表虚不和,舌苔尚润者,亦可与桂枝汤同用。至若肺脾两虚者,则复合异功(编者按:异功为异功散)。

【例1】

胡某某,男,4岁。门诊号5600。

1982年7月28日初诊:寝中汗多,动后尤甚,体质薄弱,咽蛾易发,口干喜饮,大便坚硬,胃纳欠香,其脉细弱,舌净苔少。肺阴不足,腠表疏松,生脉散加味主之。太子参、麦冬、石斛、谷芽、生扁豆各9克,知母6克,五味子、甘草各3克,玉屏风散(包)10克。七剂后诸症即和,再连七剂而平。

【例2】

徐某某,男,3岁。门诊号9821。

1981年6月24日就诊:患儿常易感冒咳嗽,低热时作。现RT:37.9°C,汗出淋多,纳少渴饮,近又口角发炎,大便软烂,脉细弱,舌苔薄润。气阴两虚,营卫失和。治以生脉合桂枝法。太子参、麦冬、白芍各6克,桂枝、清甘草、五味子、陈皮各3克,谷芽9克,生姜二片,红枣三枚。五剂后复诊,诸症略减,但口角炎未平,小溲色黄,原方加六一散(包)9克,七剂后其症全安。

此二例同见汗症,辨治有异。前者气虚腠松,故用生脉合玉屏风;后者见营卫不调,遂与桂枝汤相配。这些小儿易感外邪,证治常须考虑体气之不足,慎勿轻投苦寒凉解。

2.心阴不足

生脉散之扶元益气、滋养营阴之力,乃能养心复脉,董师常用于小儿怔忡悸烦之气阴两虚者。气短动悸,可加龙牡、朱茯苓;胸闷不舒,可加郁金、香附;阴液亏少,加生地、元参;脉见中止,加当归、赤芍。在小儿心肌炎后遗症、先天性心脏病等疾患中,这一证型时有可见,以法立方,见效尚佳。同时,心肺两虚、气阴不足者,亦呈眩晕、倦怠诸症,往往可予生脉散加味建功。

【例3】

汪某某,女,9岁。门诊号6074。

1982年8月21日就诊:患儿有心肌炎史,自觉心中悸动,其脉不匀,时有低热,纳少汗多,大便艰涩,夜眠不安,口唇干燥,舌红花剥。心阴久耗,治须滋养。主以生脉。珠儿参、麦冬、花粉、知母各9克,生地20克,鲜石斛、龙齿各15克,元参10克,桑麻丸(包)2克,五味子3克。连进二周,诸症转和,二脉软弱而匀,但舌红中剥仍见,原法加减调理,三月而安。

【例4】

陈某某,男,5岁。门诊号16859。

1983年3月16日一诊:病后不复,头晕阵作,口渴喜饮,时发鼻衄,纳食少味,二便如常,脉细带数,舌苔花剥。症属上气不足,营虚热扰。治拟清养凉营。珠儿参、生地、麦冬、茅花、炒藕节、生侧柏各9克,五味子、清甘草各3克,黑山栀、丹皮各6克。服用二周,晕和衄止,渴减苔润,惟纳食欠佳,续以调扶。

若例三之心阴虚耗,调治颇为不易,常需服药一段时期,始能复元。而例四之头晕,为经言之“上气不足……头为之苦倾,目为之眩(《灵枢口问》),乃心肺气阴均弱之故。鼻龃系阴分亏虚、热伤阳络。以生脉加味滋养益气、凉营清热,其症即解。

3.胃阴不足

对小儿胃阴虚少者,董师亦常用生脉散,因本方具有补气养胃、酸甘化阴的长处。其症每见纳食不馨,甚则厌食,口渴喜饮,舌苔花剥。一般配以花粉、石斛、白芍、生地;便艰可加知母、元参;时或参人陈皮、佛手之属,以求滋而不腻,润燥互济,共奏悦胃和中之功。若中气亦虚者,当合四君;而大便时泄,兼见脾阴不足,尚需配怀山药、炒扁豆、苡仁之类。凡此,均不离脾胃喜恶升降之理也。

【例5】

许某某,男,2岁。门诊号1101。

1982年10月27日一诊:久已纳食不香,近更少进,形体瘦弱,面色少华,二便尚和,咳而有痰,干渴欲饮,舌苔花剥。胃液亏少,主以清养。珠儿参、麦冬、石斛、谷芽、花粉各9克,佛手、川贝各15克,陈皮、五味子、清甘草各3克。上方加减,连服三周,胃纳日增,舌苔薄润,而诸症均已如失。

小儿纳少不馨,不可肆意利气消导,而以燥润互施为佳。至若胃阴亏少者,尤需养护津液,调扶气阴,始合理法。

4.肾阴不足

肾阴虚一般选用六味地黄类,然胃弱纳少者,董师擅以生脉合五子衍宗丸主之。此种组方,体现了金水相资、阳生阴长之义。一用于小儿遗尿、尿频、尿漏诸症,每加桑螵蛸、莲须、龙牡、缩泉丸等;若气虚明显者伍黄芪,兼阳虚者配附桂。二用于上渴下消之证,辄加乌梅、蛤粉、葛根、花粉诸物;气分热盛,需合石膏、知母等品。此外,在肺肾两虚、痰湿不清时,以生脉与金水六君复合而治取效亦佳。

【例6】

郁某某,男,4岁。门诊号13505。

1982年12月8日初诊:形体瘦弱,纳食少思,夜间遗溺,昼日尿数,时欲饮水,大便日行,二脉虚弱,舌干苔薄。此为气阴不足,约束失司,治宜滋养固涩。太子参、麦冬、莲须、菟丝子、覆盆子、桑螵蛸、缩泉丸(包〉、石斛、谷芽各9克,五味子3克。连用二周,遗尿已止;然日间尚见尿频,续以调治诸症悉愈。

本例表明,症情固需滋肾者,在胃弱难任时,尚应顾念中焦。不难看出,生脉加味尤显惬当,此亦调治儿科在立方遣药上的一个特点。

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临证须辨疑似(一)

Post by dreamsxin » Fri Jun 29, 2018 9:10 pm

治病首重识证,此为历代医家一致共识,如《临证指南》曰:“医道在乎识证、立法、用方,此为三大关键”,“然三者之中,识证尤为紧要”。而识征之关键在于辨证,何谓辨证?所谓证,即是疾病发生发展过程中反映疾病某阶段本质之一种概念。辨证是在全面搜集四诊素材基础上,运用四诊、八纲、脏腑、病因、病机等基础理论,进行分析、推理,综合判断,从而得出相对合理之证候诊断。然由于病者之体质、宿疾、病情轻重、精神情志、服药机变、失治误治以及生活之环境、气候、地域之类因素影响,常可导致证情错综复杂,出现近似、类似或假似等疑似之证,混淆视听,致使医者一时难以确诊,其至真假难辨,稍一疏漏,即堕五里雾中。如阴盛之极,格阳于外,反见面红目赤、唇破舌裂、扬手掷足、语言错妄,一派火热之象,初看似属阳汪,实则内真寒而外现假热;阳热之极,格阴而见四肢发厥,热深厥亦深,僵卧如尸、不饮不食、口鼻无气、手足逆冷,一派阴寒之象,初看似属阴证,实则内真热而外现假寒。又如癌症患者,证实脉亦实,常见肢体懈惰、眩晕眼花、纳呆神疲,似乎虚证;而劳伤中气之人,反见脘腹胀满,食则不舒、气机壅滞、大便欠利,却似实证。以上仅略举数例,而临证之际,疑似之证未可胜道。故李士材喟然感叹曰:“诸凡疑似之症,不可更仆数。”而林珮琴于《类证治裁》自序中亦曰:“司命之难也在识证,识证之难也在辨证,”“且于一症,错综疑似。”因而抉别真伪、辨析疑似又为辨证不可缺之重大环节。

因为用以辨证之主要依据是四诊所得各种素材,所以辨析疑似也须从深入细致地分析、比较此类素材入手。以笔者之粗浅体会,其中似可侧重于主症、脉象及舌象之辨析。

一、辨主症特点,推求同中之异。辨证方法是应用中医之基础理论,对望闻问切四诊素材加以分析筛选、分类排比,然后归纳综合,从认定主症开始。能否正确选择与识别主症,即是能否正确辨证之重要标志。如果主症选择失误,常可导致错误之证候诊断。

为防止主症辨识时可能出现之疏漏谬误,须对初步认定的主症特点,深人辨析,理出证候初步轮廓,然后从尚未纳入主症范围之四诊素材中寻求对主症初步印象之支持。同时,要特别重视与主症初步印象不相符合或甚至截然相反之四诊素材,务必仔细分析其形成之病因、病机及诊断意义,取得合理解释,则相应不悖。如与初步印象不相协调,或别出机杼,则应引起重视,认真推敲,去伪存真。若不能排除为假象,当扩展思路,重新进行全面分析和认识。

乙亥(1995年)春夏之交,余诊一男子,年方半百开外。自诉初得病时,时值仲夏,已是单衣时节,患者身穿绒装,犹自畏寒不止,测量体温并不升高,及至盛夏,此症始消。此后频年以来寒热常作,但体温并不甚高,每在37.2~38.5℃之间。往昔感冒发热,一药便愈,今则屡药不效,不得已须静滴葡萄糖液始能退热。但热退后自觉骨中蒸热仍存,终日有昏沉之感。入夜必盗汗见于胸背。咳嗽发于夜半,白昼则较稀。咳嗽特点为喉中作痒梗痛则咳,痒甚每致呛急,可见痰中带血,并曾两次大口吐出暗紫色血液。一年内曾作两次胸透,除“肺门纹理增深”而外,悉属正常。诊断之初步意见为“老慢支?发热待查”。断续服药两年末见效机。余诊见脉小弦,舌质淡红,苔薄白,余症一如前述?于是分析证候:其患者主症中发热、咳嗽二症似属外感,却无畏寒、流涕、咽痛、恶风等外感症状,显非外感可知。发热特点为体温不高,但反复发作,用解表退热药及抗生素效果不佳。此等发热不具外感及阳性炎症发热特征,却呈慢性久病特点。热退后有骨蒸现象,此热当虑为阴虚潮热。咳嗽夜甚昼轻,于咳无痰,喉中作痒则咳,为肺阴亏损、木火刑金。加上盗汗、咯血,已具肺痨四大主证(咳嗽、咯血、潮热、盗汗)。脉象舌苔亦与此推断相应不悖,故此病首当考虑为肺痨病,阴亏火旺证。两度胸透未见病灶,可能与机器性能有关,改摄胸片,明确显示右上肺结核。给予对证治疗,病渐向愈。

对于症状不典型,难以分析代表疾病本质之主症者,当从其病史、体质、发病之气候、环境、服药机变等相关因素,加以分析推理,透过现象,把握本质。

1975年6月底治一刘姓女青年,忽发寒热,其时月经适行,又因天气较热而误食冰砖,以致经汛立止。自此寒热不退,左胁疼痛,肌灼无汗。经西医反复检查,均无明确诊断。日服西药退热片三次,则热不至,或虽有而不甚。一日停药,则必热逾39℃。如是二十余日,终不得解。邀余为之诊治。诊其脉仅略见弦,舌苔无明显异常。余思之再三,深感棘手。此证似伤寒热入血室而实非:左胁疼痛虽似《伤寒论》第143条“胸胁下满”一证,患者却无“结胸谵语”情状,且该条当“脉迟、身凉,”“经水适来”而未必断。又“经水适断”虽似《伤寒论》第144条,而患者之寒热又非“发作有时”“而故使如疟状。”抑且时值仲夏,未见感寒因由,故患者之寒热未必由于伤寒。试以通经活血之方加鲜藿佩投石问路,二剂热减至仅有几分。然左胁之痛加甚,显然胁痛非因血结,发热不由血滞。试投小柴胡汤及银花、连翘、郁金、板蓝根、生甘草、生谷芽等清解之品,发热如故。先后治之旬日不见功。余于是作如下思维:其一,发病时当暑月又无感寒见证是温邪,而非寒邪,患者仅感发热而无其他症状,可以推测病尚在表。经行误食冰砖,邪机冰伏于少阳三焦,与伤寒热入血室证病因虽异而邪阻少阳枢机则一。其二,服西药退热片或中药藿香、佩兰,寒热可退,知其邪陷不深,仅在少阳枢机之地,故投以表药,尚可开腠泄热,但终因病不在表而治之无功。其三,患者脉见弦数,弦为少阳正脉,数则为热。弦数之脉于此处当主热郁少阳。其四,伤寒热入血室可用小柴胡汤加生地、丹皮、桃仁、丹参等治疗,而温病热伏少阳当用蒿芩清胆之法。但患者发热日久,必伤阴津,亦宜顾及。于是在所服方中选取一方加青蒿:(金银花9g、、连翘9g、、青蒿9g、、地骨皮15g、、天花粉15g、、郁金9g、、板蓝根15g、、生甘草3g、、生谷芽12g、、)仅服三帖,热竟退净,左胁之痛亦除,自此痊安。

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临证须辨疑似(二)

Post by dreamsxin » Fri Jun 29, 2018 9:11 pm

二、辨特异脉象,诊察体内信息。脉象为机体自动反映生理、病理信息之窗口,为正确辨证提供依据,于辨析疑似证中功有独擅。在脉证相符情况下,脉象能反映患者疾病之内在本质、属性、病变部位以及五脏六腑与病变之相互关系,甚至可以审察疾病之预后或转归。故而《内经》曰:“微妙在脉,不可不察。”关于辨脉之意义与方法,李士材于《医宗必读》中曰:“大抵症既不足凭,当参之脉理。脉又不足凭,当取之沉候。彼假症之发现,皆在表也,故浮取脉而脉亦假焉。真症之隐伏,皆在里也,故沉候脉而脉可辨耳。辨脉已真,犹未敢恃,更察禀之厚薄,症之久新,医之误否。夫然后济以汤丸,可以十全。”八纲辨证中除阴阳为总纲,表里定病位外,惟虚实示疾病之实质,寒热标病变之属性。景岳于《全书》中曰:“虚实之要莫逃乎脉”,而寒热真假“察此之法,当专以脉之虚实强弱为主”。可见脉法在四诊之中并非虚设,临证之际辨伪析疑,当有重要参考价值。
近代太仓名医王雨三先生善于运用脉法辨治疾病,如其于痰饮水气病必见沉弦脉始作饮邪治疗:左脉沉弦为水蓄膀胱,用五苓散;右脉沉弦为水在胃肠,用控涎丹。又如清阳下陷或阴火上僭之病,寸强尺弱者宜降宜潜;尺强寸弱者宜升宜提。又如左三部细弱为真阴亏损,更兼右尺细弱始为元阳不足。余曾诊一老妪,患有胆囊炎宿疾,屡药不效,除胆区疼痛外,兼感神疲乏力、腰膝酸软,来询治法。余诊其脉左三部沉细乏力,右尺亦然。显见真阳不足,与其自觉腰酸乏力之病机亦相一致。此时胆痛适值缓解,宗《内经》“急则治标,缓则治本”之旨,余断然据脉疏方,投金匮肾气丸,药后大效。续治数月,原方未动,不仅精神渐振,体质改善,且胆囊炎竟亦消失。患者之胆囊既有炎症,治疗却用桂附热药,此则为辨证论治真谛所在,有是证,必用是药也。
再举腰痛一例以为证。某局副局长之尊阃,年逾半百,家务繁忙。偶患腰痛,谓是操劳过度所致,然来势甚猛,几致不能操作家务矣。服药半月不效始邀余诊之。余察其痛处,不见红肿青紫等外症,按之痛亦不甚,而转侧及俯仰之间,则自觉疼痛剧烈。诊其脉两尺特弱,而气口独强。余虑其年高之尺弱,肾将惫矣,而遗其气口独大之脉。给予胡庆余堂之腰痛片内服,作肾虚腰痛治疗,并于局部及腰腿经络相关之处针刺之,三次不应。余细细推究症情脉象,忆前人曰:人迎独大为伤风,气口独大为伤食。询之,确于病前有伤食史,嗳腐吞酸、大便酸臭之症尚未全消。因思肾气之弱为体质使然,原非一日而致,其腰痛当不因于此。食伤胃脘,土气敦阜。胃为十二经之海,其气与诸经之气相出入,胃气壅遏于少阴通途,不由腰痛不作也。加投保和丸,与腰痛片同服,不再行针,不数日腰痛若失,后亦未发。此证余始治时为错辨病源,误将胃实认作肾虚。一经纠正,则其效立见。临证之间,凡遇显然而独特之脉象,宜加注意,切莫随意放过,当合四诊,详加推求,常能得到意外收获。
又如曾诊一八旬老妪,夙患消渴,尿频已司空见惯。忽一日发热,屡问其症,皆曰无之,医作外感治不效,投予清解亦不应,治之旬日不为功。诊其脉左手沉数有力,脉书曰:浮以候心肺,沉以候肝肾。今左手沉数,而不见肝肾阴血病象,当属膀胱水腑湿热,送验小便,示为尿路感染,服诺氟沙星一药而安。由此可见,脉学神秘主义固非,脉学虚无主义亦非,两者皆不足取。当以实事求是之科学态度,对待数千百年为炎黄子孙之健康屡建功勋之脉学国宝。

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临证须辨疑似(三)

Post by dreamsxin » Fri Jun 29, 2018 9:12 pm

三、辨舌质舌苔,探测疾病真情。
西吴杨云峰于《临证验舌法》一书中尝曰:“即凡内外杂症,亦无一不呈其形、著其色于其舌。是以验舌一法,临症者不可不讲也。”又云:“于是临症之下,于舌必看其形、审其色,合诸脉症,而有心得其秘焉。据舌以分虚实,而虚实不爽焉;据舌以分阴阳,而阴阳不谬焉;据舌以分脏腑、配主方,而脏腑不差、主方不误焉。危急疑难之顷,往往症无可参,脉无可按,而惟以舌为凭。妇女幼稚之病,往往闻之无息,问之无声,而惟有舌可验。是以阴阳虚实,见之悉得其真;补泻寒暄,投之辄神其应。”杨氏斯语,已充分阐明舌诊之重要临床意义,可见舌诊为辨证之际,尤其辨析疑似之时,不可或缺之重要手段。舌质舌苔直接反映人身气血津液之盛衰及邪气之浅深进退,因而舌鉴实为观察人体黑箱内病变之镜子。于证情疑似难辨之时。从舌诊常可获得可靠证据。

如余曾治某单位周书记,暑月患发热,体温持续于37.3~38℃之间,自觉倦怠乏力、纳差神疲,略恶寒,无汗出。医家断为“感冒”,服中西药旬日未应,前来余处就诊。诊知病属外感无误,但脉无异常,而舌苔薄黄微腻,当为感受湿浊,不见头重如裹,胸闷不畅等湿邪上受见症,是感邪较轻而然。于其原服之辛平解表方中,加入鲜藿佩,服两帖即解。又曾治一慢性浅表性胃炎患者,中脘饱胀、嗳气、泛恶、嘈杂不适,病已数年,久治不愈。余察其舌边尖色较红而中心舌质淡嫩,苔布薄白。此种舌象为气阴两虚稍夹内热之候,因而撤去原服补气、消导、清热解毒之剂,予以旋覆代赭汤合济生橘皮竹茹汤加减,益入养胃生津之品,三服而嗳气、泛恶顿止,胀满大减,续服两周,诸症消失。

又曾诊一哮喘病人,患病已十五年。初病发于春秋,渐次冬夏亦发,一年之内几无宁日。与之对坐,哮鸣之音凭耳可闻,不时张口喘息,喘甚时吐痰粘韧,咯出不易。有胃溃疡病史,大便时溏,日行二三次。纳差神疲,面色青黄不泽,肌脆肉薄,骨骼损小。凡遇过敏物,无论饮食入口,或吸入气味,喘病必发。因而中西医家皆从过敏性哮鸣论治,虽终年药不离口。但都仅能稍稍控制,且随时间推移,病势逐年加重。余诊之:左脉细微,一息六至;右脉小弱而软。据此脉症,似属脾肺气虚为本,痰浊阻肺为标。发作时急则治标,当涤痰降逆平喘,病缓时宜培土生金、健脾益气。然一观其舌,认识即时全变。患者舌质淡红,苔则中根部淡黄微腻,前半部剥苔,约有四分之三处无苔,苔剥处舌面粗糙,表层笼罩轻糜,舌边及唇颊粘膜有黄色溃疡数点。据此舌象结合脉症,为肺胃阴津亏乏,津乏则生内热,虚热蕴蒸于上则口舌糜烂,此为病之本。痰热蕴肺.肺气肃降无权而逆上作喘,为病之标。治法当养肺胃阴液以敛虚热,清肺化痰降逆以平其喘,标本兼顾,虚实同治。更参西医过敏之说,合入脱敏之药。用药大致为银柴胡、防风、五味子、南北沙参、麦冬、玉竹、桑白皮、杏仁、象贝母、款冬花、黄芩、葶苈子、鱼腥草、黛蛤散、麻黄(少量)、甘草、白果、地龙、黄芪等随证选用。药后迅速见效,喘减痰稀,三月后,口舌溃疡消尽,大便亦转正常。但究属缠绵顽疾,虽节节见效,而非持久服药不为功。患者亦有恒心,断续服药两年余,渐得基本缓解。如无舌象提供确切不移之辨证依据,何得稳操胜券哉!此皆合参四诊而倚重于舌诊取效之例,临证之时细心体认,必有助于疑似证候之辨析。

医家治病效果之优劣,首先取决于辨证之正确程度,而辨证之正确与否,与辨析似疑密切相关。灵活运用四诊八纲,抉真伪、辨疑似,把握疾病实质,则为正确辨证之重要前提。疑似之处常为真情隐伏之地,临证家慎毋忽诸。

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乳腺增生

Post by dreamsxin » Sat Jul 14, 2018 6:53 am

乳腺增生的临床特点是单侧或双侧乳房疼痛并出现肿块,疼痛和肿块与月经周期及情志变化密切相关。此病属于中医的“乳癖”范畴。中医在乳癖的治疗上相比西医治疗而言有较大的优势,临床效果显著,毒副作用低。

许老在乳腺增生的诊治上积累了几十年丰富的临床经验,门诊此类患者较多,中药疗效显著。许老认为,乳腺增生临床表现主要是肿块与疼痛两个症状,病机中心在于肝肾。按中医理论,肿块的中医病机多为气滞痰凝或气滞血瘀;疼痛的病机为气滞,经络阻塞,不通则痛。临床上可以把本病分为气滞痰凝型与冲任失调型。气滞痰凝型主症为乳房胀痛或刺痛,乳房肿块随喜怒消长,或伴胸胁胀闷不适,舌质淡红、苔薄白,脉细涩。冲任失调型主症为乳房肿块或胀痛,经前疼痛加重,经后痛减,伴月经不调,腰部酸胀,舌质淡红、苔薄白,脉沉细。

方药心裁
许老根据乳腺增生的发病机理,治疗主要采用补肾疏肝解郁、理气行滞、和血祛痰、化痰散结。并强调方宜温和为贵,反对攻伐太过。肝肾精血互滋、气阳共享,故补肾必兼补肝,临床上必先辨明证属面白乏力、腰膝酸软、舌淡的阳虚,还是咽干、五心烦热、舌红苔少的阴虚,阳虚予以仙茅、仙灵脾、鹿角片,阴虚则予女贞子、枸杞子、墨旱莲等品。疏肝则不忘养血,肝为刚脏,以血为体,以气为用,宜选用辛润之品,药选郁金、香附、川楝子、青皮、白芍、当归。若急躁易怒,舌红,苔黄腻,加入夏枯草、山栀清肝火;若疼痛较甚,加入橘叶、橘核理气散结止痛。乳癖病程较长,气滞血瘀,久病入络,加丹皮、丹参、赤芍等;痰瘀互结,疏通经络,加白僵蚕、陈皮等化痰散结。养血活血贯穿整个月经期,月经前疏肝理气,月经期后,补血重于活血,加黄芪以助升发。排卵期后,活血重于补血,常佐牛膝,引血下行。

许老在用药配伍中重温阳,不仅阳虚者重用温阳,即便是阴虚患者,在滋阴养血品中也常酌加温阳之品,既助脾之运化,亦可阴阳互生。温阳药物大多有类性激素样作用,通过对垂体-卵巢轴的作用,进一步对体内的性激素产生双向调节功能,故对乳腺增生有预防治疗作用。许老善用桂枝,临床配仙灵脾、鹿角片,效果更佳。
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验案范例

李某,女,24岁,2016年1月18日初诊。双乳胀痛3月余。
患者3月前因工作压力大,出现月经紊乱,月经推后不至;后出现双乳胀痛,不能触碰,腰酸,手足清冷,舌淡,苔薄白,脉沉细。末次月经:1月7日。周期40天左右。查乳腺B超示:双乳腺体回声不均质,腺叶呈中等强度的光点、光斑,腺体回声增粗、增强,结构紊乱。提示乳腺增生。查体:双乳触痛明显,扪及大小不等结节、质韧、边界欠清。双腋下未触及明显肿大淋巴结。证属肾虚肝郁,冲任失调。治拟补肾疏肝,调摄冲任。

药用:仙茅、仙灵脾、川断、桑寄生、桂枝、肉苁蓉、郁金、青皮各10g,制附片3g。7剂。
每日1剂,水煎服。

14剂后,述乳房疼痛及手足清冷稍好转;原方加桃仁、红花、益母草各10g,再服用7剂,诉月经至,乳房疼痛完全缓解,触诊无疼痛,结节明显缩小。


田某,女,32岁,2016年6月18号初诊。

近半年来情志郁闷,心烦易怒。2个月前发现双乳房有肿块,月经前及行经期间,两侧乳房胀痛,偶有刺痛且乳房肿块随情志波动而增大。查体:双乳大小对称,双侧乳房外上限可触及如鸡蛋大肿块,质软、活动、压痛,皮色不变,与胸壁无粘连,乳头无异常分泌物,舌淡,苔薄白,脉细弦。辨证:肝郁气结,乳络阻滞。证属情志不畅,肝气郁滞;治拟疏肝理气,通络散结。

药用:柴胡10g,郁金10g,川芎10g,白芍10g,赤芍10g,川楝子10g,香附10g,青皮10g,当归10g,炒山甲10g,皂角刺10g。

7剂后复诊,诉烦躁易怒明显减轻,双乳压痛不明显,原方加丝瓜络10g,瓜蒌仁10g。再服14剂后,双乳外上肿块触及不明显。

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非表证用汗法五则

Post by dreamsxin » Wed Aug 01, 2018 6:45 am

作者/沈敏南

程钟龄《医学心悟》载:“假如发热恶寒,头痛鼻塞,舌上无苔,脉息浮,此表也”。中医学教材《中医学基础》以“发热恶寒(或恶风)、舌苔薄白,脉浮”为表证见证。此类表证用汗法,效若桴鼓,医所皆知。

而笔者临床中用汗法,范围甚广,不限于以上表证,特别在复杂的非表病证中,参用汗法取效甚捷。现举其证,析其理,述其治,就正于同道。

一、风疹

皮肤突然出现大小不等、形状不一的皮疹,有时呈疹样,有时呈块样,瘙痒异常,挠后皮疹扩大,遇风易发,常以气侯变化,食虾、蟹、鱼类而发作,可及数月或数年,不易根治。

笔者经验:风时发时隐,遇风易发,即可用汗法。其原因患者营卫失调,外邪以皮毛而入,以致而成风疹。

病邪欲从皮毛而出,此时虽无典型的表证,用汗法助邪外达,有因势利导之优,正如陆渊雷曰:“发汗为排除毒害性物质”。

(1)假若风热夹湿型,有瘙痒不堪,抓破后有流水不止之特点,宜用消风散(荆芥、防风、当归、生地、苦参、苍术、蝉蜕、胡麻仁、牛蒡子、知母、石膏、甘草、木通)。

(2)假若风寒客表型,以冬天发作,感冒后易发为特点,宜用荆防败毒散(防风、柴胡、前胡、荆芥、羌活、独活、枳壳、桔梗、茯苓、川芎、甘草、人参、生姜或葱)。

(3)假若兼有表虚,有反复感冒之特点,宜加用玉屏风散(黄芪、白术、防风)。

二、风寒湿痹

肢体关节疼痛,涉及多个肢体及关节,而以腕、肘、膝、踝等处为多见,关节行动不便,血沉、抗“O”测定增高,舌苔薄白或薄腻。

笔者经验:风寒湿痹虽临床表现不一,常以虚实互见为多,形色未夺者,均可用汗法治之。

其原因《济生方》认为“皆因体虚,腠理空疏,受风寒湿气而成痹也”,外邪从皮毛而入,为此病之主因;形色未夺者表示正气未衰竭,未至急固正气以留病之境,此时虽无典型的表证,用汗法因势利导而祛邪,正如方药中日:“汗法可以旺盛血循,振奋中枢以增强机体抵抗力藉以制止疾病进行”。

(1)假若风痹为主,以肢体关节游走不定为主症,用防风汤(防风、当归、赤芍、杏仁、黄芩、秦艽、葛根、麻黄、甘草)。

(2)假若寒痹为主,以疼痛较剧,得热则减为主症,宜用乌头汤(川乌、麻黄、芍药、黄芪、甘草、蜂蜜)。

(3)假若着痹为主,以疼痛重着,麻木不仁为主症,宜用薏苡仁汤(薏苡仁、川芎、当归、麻黄、桂枝、羌活、独活、防风、川乌、苍术、甘草、生姜)。

三、咳嗽

外感咳嗽不爽,咳声不扬、咳声连续、胸闷,甚至胸痛;此类咳嗽往往由恶寒发热,鼻塞头痛,表证失治而成。

笔者经验:外感咳嗽,有咳声不爽,胸部闷塞,均可用汗法。其原因正如张景岳曰:“咳证虽多,无非肺病”。

肺主皮毛,外感咳嗽是肺失宣发所致,用解表发汗有助于宣肺之功。

邱德文曰:“由于解表作用的实现,振奋了机体抗病能力,致病动因被抑制……从而控制了病情,中断了病情,使疾病获得好转”。

(1)假若风寒束肺以致咳嗷,咳痰稀薄,兼有头痛鼻塞之症,宜用金沸草散(金沸草、前胡、荆芥、细辛、半夏、茯苓、甘草、生姜、大枣)加紫苏、防风之品。

(2)假若风热客肺以致咳嗽,咳痰稠厚,兼有咽痛、口渴之症,宜用桑菊饮(桑叶、菊花、杏仁、甘草、桔梗、芦根、连翘、薄荷)加淡豆豉、牛蒡之药。

四、水肿

四肢,全身皆肿,按之没指,身体困倦,小便量少;临床常见急、慢性肾炎,此类水肿临床往往由恶寒发热、咽喉红肿病证发展而来。

笔者经验:水肿临床证型较多,以上半身肿为主,从寒热发展而来,均可用汗法治之。

其原因此类水肿,因水气内停,风邪外袭而成,用解表方药以祛风外出,分离外邪,其水孤矣,是其一。祛风解表之方药大多有燥湿之功,是其二。

按资料记载,解表发汗法能促进体表循环,尽快帮助外邪达于外周循环,从而减少了对内脏的干扰损害,以致减轻或避免了合并症,有利于机体的恢复。

(1)假若风水泛滥,兼有咽喉红肿,咳嗽,宜用越婢加术汤(麻黄、石膏、甘草、生姜、大枣、白术)加浮萍、紫苏之类。

(2)假若皮水浸渍,兼有舌苔白腻,宜用五皮饮(桑白皮、茯苓皮、陈皮、大腹皮、生姜皮)加麻黄、防风之类。

(3)假若是阴水证,笔者用金匮肾气丸(附子、桂枝、熟地、山萸肉、淮山药、泽泻、茯苓、丹皮)加麻黄、浮萍,有事半功倍之效。

五、湿温

常发于夏天或长夏雨湿较盛季的湿热病证,临床典型的表证不明显,症见身重疼痛,脘痞,面色淡黄,苔腻,脉濡缓等。

笔者经验:只要有头重,精神困顿,汗出粘、时闭时出,亦可用汗法治之。

其原因湿邪从外而入,侵入气分之际,临床虽无表证,但用解表之方药,有就近祛邪之妙。

按现代药理实验证实,发汗祛湿能增强体表循环,达到抗菌、抗病毒作用,可以消除致病之因。

假若湿遏卫气,兼有头重如裹,身重肢倦,汗粘不畅之症,宜用藿朴夏苓汤(藿香、半夏、赤苓、杏仁、生薏仁、蔻仁、猪苓、泽泻、淡豆豉、厚朴)加紫苏、香薷之类。

值得指出,吴鞠通有湿温病治法三禁一一禁汗、下、润。

“汗之神昏耳聋,甚则目聪不欲言”。笔者认为:湿温常发于出汗之季节,湿侵皮毛,营卫功能失调,汗出少于平时、呈粘状,此时用芳香理气、利湿化浊,以解表发汗,使其微出汗,以恢复体表循环的正常功能,从未遇到神昏耳聋之弊。

假若用辛温发汗峻剂,以致大汗淋漓,势必成汗出亡阳,或湿陷心包之危重急症。

必须说明,表证与非表证用汗法有异同点。

1.相同点:二者均用解表发汗以祛邪,以达到营卫调和之作用。

2.不同点:前者汗法为正治法,药物配伍首先考虑发汗药之运用;后者汗法为变治法,认辨可汗的特殊病证存在下方可运用,有时汗法仅是组成方剂的部分内容,尚须与其他几法合用,才能奏效。

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腹诊窥知疾浅深

Post by dreamsxin » Wed Aug 01, 2018 6:48 am

作者/娄绍昆

一九七四年冬天一个周末的下午,在张丰先生的青藤小屋里,我们又开始了漫无边际的中医学的神聊。和张丰先生在一起就有说不完的话题,就是同一个话题,交谈中也会产生许多新的内容。这一次我们偶然谈到了稻叶克所著的《腹证奇览》及其弟子和久田寅所著的《腹证奇览翼》,张丰先生围绕着这一话题介绍了自己的临床心得。

谈话开始时,张丰先生问我:“请你先讲一个以腹诊和腹证为主要依据而疗效确切的典型病例。”

于是我就讲了一个在暑假期间诊治过的病例,这个病人是个奇人,这个病例也堪称典型。

病人的名字叫潘德法,是个很聪明很能干的农民,在生产队当队长。他身体壮实,脸色暗红。他的女儿是“赤脚医师”,与林华卿先生同在状二大队医疗室工作,就是林华卿先生介绍他到我这里就诊的。

潘德法患的病是右肩疼痛,民间叫这病为“五十肩”。发病后他一直在积极地医治,一年来膏丹丸散、按摩针灸、刺血拔罐都一一试过,不但无效,反添了更多的病痛,劳动力几乎丧失,他这个生产队长一下子谪降为队里的放牛娃。他说,牛都会欺负他。他用左手拉着牛的绳子时,牛都是乖乖地吃草,当他的左手拉累了,把牛绳换到右手时,牛就会把头猛然大甩过去,使他的右手全部酸麻了,痛得他冷汗直冒。

潘德法当时的症状是:右肩不能抬手,不能负重,夜间痛得不能安睡。仔细诊查发现右臂肌肉萎缩,对疼痛异常敏感。并伴有头重、口苦、纳呆、尿黄、便秘、脉涩、舌暗红苔黄黏等痰瘀湿热凝滞证候。翻阅历次诊疗记录,从诊断到方药均合中医理法,然而医治无效,大家都认为是疑难病症。

当时我就面临怎样抓主症的问题,我要求患者平卧,通过腹诊发现他有两个很典型的腹证:一、心下压痛;二、左小腹急结、压痛,重压之下疼痛向左腹股沟发散,这样就知道了这是小陷胸汤证合桃仁承气汤证。

这两个汤方的功效,一为清痰热,一为祛瘀血,也符合理法辨证。于是就投此二方的合剂。三剂后,病人满面笑容来复诊,说服药后排出很多瘀浊秽臭的大便,说为了看清排泄物的性质,他特地跑到清水坑上大便,他看到一大片污黑物浮悬在水面上。

治疗后他一身轻松,手举高了许多,虽然手臂还痛,活动也还不利,但他看到了治愈的希望。复诊时,腹证也相应地好转了。我把原方药物的分量减半,请他再服五剂。五天后,腹证消失了,其他诸症也明显减轻。接下去的诊治就变得容易了,以针灸、中药治疗一个月而痊愈。后来他就成了我的好朋友,我的医学宣传者,不知有多少疑难病人都是他介绍来的。

在对潘德法的诊治过程中,他对我讲了许多话,有些话对我触动很大。他说他一辈子没有生过病,这次算是大病一场了。开始看西医,查来查去查不出什么东西来,医师说是肩周炎,一年半载好不了,所以对西医就失望了。后来看中医,医师认为是气血阻滞,他认为很有道理,但服了上百帖中药,刺了针,放了血,拔了罐,病痛反而越来越重,也渐渐地失望了。但服了我开的中药,效果非常明显,他又重新相信了中医。

当时我请他平卧检查腹部时有一段争论,他说自己的病在右肩,不需要检查腹部。我告诉他:“中医古代都要施行腹诊,对慢性病来说,腹诊比脉诊更重要。”他听了以后才配合腹诊。当我在他的上腹部及左少腹发现压痛的指标时,他当时就大呼小叫了起来,他说:“我的病会治愈了。”

我问他为什么这样说,他说:“看了一年多的病,没有一个医师发现我腹部有两个部位有压痛,再说我自己也从来没有发现腹部有什么异常,但今天腹部被你一按就发现了压痛,说明你是一个有经验的医师,所以我的病就有治愈的希望。”

事后,当潘德法的病将要痊愈时,有一次他问我:“为什么其他中医不使用腹诊辨证?”

“一言难尽,”我不知如何回答他,“这是一个值得进一步研究的社会学与教育学的课题啊!”

他非常兴奋地告诉我,他想动员家中的子女学中医,问我带不带徒弟,我告诉他,我自己还在摸索中,连医师的资格都还没有,又有什么资格带学生呢。

在我讲叙潘德法诊治的经过时,张丰先生静静地听着,没有插话,始终用鼓励的眼光示意我继续讲下去。

“我在诊治潘德法肩周炎的过程中,与他多次接触与交谈,他的机智与灵敏给我留下了深刻的印象,特别是他观察与处理一些问题的思维方式与方法对我颇有启发。”

“潘德法有什么过人之处?请说来听听啊。”张丰先生问。

“我非常佩服潘德法的观察能力,”我把从内心涌动着对潘德法的感佩全然用言语表达了出来,“有一段时间政府对农村的政策有一些放松,容许农民饲养荷兰奶牛,他也先后饲养了几头。奇怪的是他饲养的奶牛特别能挤奶,我问他其中的秘诀在哪里?”

张丰先生一下子有了兴趣,说:“潘德法的秘诀是什么?”

“潘德法说自己在饲养奶牛之前,预先走访了几家有饲养经验的农户,询问他们有关养牛的经验。”我说:“但是当潘德法问到怎么样的奶牛能挤奶时,大家也说不出什么窍门来。但是潘德法通过仔细的观察与对比,心里对能挤奶的荷兰牛的体型特点有了自己的认识,于是他就跑到另外几个饲养荷兰奶牛的农户家里,把自己的经验进行一次实地考核。他拍拍一头臀部肌肉比躯干更为丰满发达的荷兰牛,就自信地说出这头牛产奶比较多;他指指那头躯干肌肉比臀部更为肥腴的荷兰牛,就果断地地说出这头牛产奶的数量比较少。

这些饲养荷兰奶牛的农户听到潘德法的鉴定之后,都惊讶得合不拢嘴,就围着问潘德法如何看得如此准确。潘德法也一点不保守地告诉了他们几点经验,但是他们都很难辨别清楚荷兰牛躯干肌肉和臀部肌肉哪一个更为肥腴和瘠瘦。潘德法就凭这一手的本领饲养了荷兰奶牛,其家庭收入明显比一般农户好了许多。”

“潘德法的相牛经对你有什么启发?”张丰先生听得津津有味。

“潘德法的相牛经与现代经方医学的体质方证具有类比性。”我早就已经把它们两者做了比较,所以有话可说,“潘德法的相牛经在他自己的心里是清清楚楚的,表达出来也应该说是明明白白的,但是我们听的人并没有这么容易听得明白,更不是这样容易掌握得住。就像你教我的人体的体质分型,有肌肉质、筋骨质、腺病质、营养质、寒滞质、瘀血证体质、脏毒证体质、除毒证体质等。

通过观察,哪一个病人属于哪一类体质?你可能一目了然,然而我学了不少时间了,却看不出这么多的道道坎坎,看来观察能力的培养不是一日之功。然而潘德法能够无师自通地把握住‘相牛经’的奥秘,这事我只能望洋兴叹了。我想假如由潘德法这样的人来学习经方医学,可能会学出一些成绩来。”

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